初めての予防接種予約

当フォームを使って、生後2か月になりワクチンデビューをされる「初めての予防接種」のご予約を受け付けております。
送信完了後、自動受付メールが返信されますので、携帯電話、スマホからお申込みで迷惑メールフィルタ等をご利用の方の場合、「yoyaku@hattoricl.com」というメールアドレスの受信許可設定をあらかじめお願いいたします。
予約の可否については、平日の翌営業日にあらためてスタッフよりご回答申し上げます。

持ち物:
母子手帳/公費予防接種の申込書類/カルテ作成のため保険証、医療証等

※お電話でお申し込みをご希望の場合は、診療時間中に044-455-7341までご連絡ください。

メールアドレス
確認のためもう一度
赤ちゃんのお名前
フリガナ
性別
赤ちゃんの生年月日

西暦年月日でご入力ください。
平成29年6月1日生まれ→20170601

電話番号

※平日の翌営業日に確認のお電話をいたします。
日中連絡の取れる電話番号をご入力ください。

ご予約希望日
ご希望枠
  1. 初めてのワクチンの導入後は、30分当院で待機して頂き、急激な副反応が出ないかどうか診させて頂きますので、お時間に余裕をもてる日にご来院ください。(待機時間を利用して、以降のワクチンスケジューリングをいたします。)

ご希望予防接種
  1. ロタウイルスワクチンご希望者は、授乳後、30分以上たってからのご来院をお願いします。

通信欄
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